Чи становить “надлишок естрогенів” небезпеку для здоров’я жінок і які ризики пов’язані з кесаревим розтином, пояснив акушер-гінеколог Василь Бенюк.
В умовах воєнних дій, навіть у відносно безпечних регіонах, ми звикаємо функціонувати під впливом постійного стресу. Однак це не означає, що наш організм не зазнає негативних наслідків дії гормонів стресу. Про це, а також про деякі міфи стосовно жіночого здоров’я та еволюцію сучасних підходів в акушерстві та гінекології, УНН поспілкувався з акушером-гінекологом, доктором медичних наук, професором, керівником кафедри факультетського акушерства і гінекології Національного університету ім. Богомольця, Василем Бенюком.
– Зараз багато говорять про вплив естрогенів на жіночий організм. Всі соцмережі переповнені інформацією про те, що це впливає на розвиток пухлин, міом, вагу і навіть якість волосся. Що з цього правда і чи допомагають дієти, наприклад, збільшення частки хрестоцвітних овочів у раціоні?
Тема естрогенів сьогодні надзвичайно популярна — соціальні мережі активно обговорюють їхній вплив на масу тіла, стан шкіри та волосся, прогресування міоми, ендометріозу та навіть онкологічних процесів. Проте важливо усвідомлювати: естрогени — це не “шкідливі” гормони. Вони відіграють ключову роль у регуляції функцій жіночого організму, забезпечуючи нормальну роботу репродуктивної системи, кісткової тканини, серцево-судинної системи, мозку та шкіри.
Проблема полягає не стільки в самому факті наявності естрогенів, скільки в порушеннях їхнього метаболізму та процесів виведення. Саме тому сучасна медицина все частіше говорить не про “надлишок естрогенів”, а про дисбаланс у метаболізмі естрогенів.
Важливо пам’ятати, що гормон у кровотоці — це не завжди той гормон, що діє в клітині. Значна частина естрогенів перебуває у зв’язаному стані з білком, що транспортує статеві гормони, і є біологічно неактивною. Найбільший вплив мають саме вільні естрогени. При інсулінорезистентності, ожирінні, дисфункції печінки чи хронічному запаленні рівень білка, який зв’язує статеві гормони, може знижуватися, що призводить до збільшення частки активних естрогенів навіть за нормальних лабораторних показників.
Окремої уваги заслуговує метаболізм естрогенів у печінці. Під впливом ферментної системи цитохрому P450 утворюються різні метаболіти естрогенів — частина з них має відносно безпечний профіль, тоді як інші здатні стимулювати проліферацію клітин, спричиняти оксидативний стрес та пошкодження ДНК. Саме порушення балансу між цими метаболічними шляхами розглядається як один із механізмів розвитку гіперпластичних процесів ендометрія, міоми матки та естрогензалежних неоплазій.
Тому сьогодні ми оцінюємо не лише рівень гормонів, а й загальний метаболічний стан пацієнтки: функцію печінки, масу тіла, наявність інсулінорезистентності, стан мікробіоти кишечника та рівень хронічного запалення.
Щодо харчування — воно дійсно має певний вплив. Найбільше доказових даних накопичено щодо хрестоцвітних овочів — броколі, брюссельської капусти, цвітної капусти. Вони містять сполуки індол-3-карбінол та дііндолілметан (DIM), які можуть впливати на ферменти, що беруть участь у метаболізмі естрогенів, і сприяти зміщенню їхнього обміну у бік менш проліферативних метаболітів. Наразі, індол-3-карбінол та дііндолілметан доступні у формі медичних препаратів, які використовуються в комплексній терапії під наглядом лікаря.
Збалансоване харчування, достатнє споживання клітковини, підтримання здорової маси тіла, фізична активність та нормальна функція печінки й кишківника дійсно є важливими складовими профілактики метаболічних та гінекологічних порушень. Водночас важливо уникати крайнощів. Жоден продукт чи “детокс-дієта” не здатні самостійно “очистити” організм від “надлишкових” естрогенів чи вилікувати гормонозалежні захворювання. Крім того, поради з соціальних мереж не є кваліфікованими медичними призначеннями, тому за наявності проблем зі здоров’ям слід звернутися до лікаря.
Отже, сучасне розуміння ролі естрогенів значно глибше, ніж популярні у соцмережах концепції. Важливе не лише значення гормонів, а й здатність організму до їх метаболізму, нейтралізації та виведення. Саме баланс між гормональною стимуляцією та системами детоксикації визначає межу між фізіологією та патологією.
– Ще один помітний у нашому житті фактор – стрес, що посилився з повномасштабною війною. Ваша думка – як сильний стрес впливає на жіночий організм? Чи спостерігається зростання кількості певних патологій?
Безперечно, хронічний стрес сьогодні став одним із найпотужніших факторів впливу на жіноче здоров’я. Повномасштабна війна, вимушене переселення, тривала невизначеність та постійне психоемоційне напруження створюють умови, за яких організм жінки фактично функціонує в режимі безперервної адаптації.
Ми вже спостерігаємо, що стрес перестав бути суто психологічною проблемою — він має чіткі нейроендокринні та соматичні наслідки. Особливо це помітно у жінок репродуктивного віку, які тривалий час перебувають під впливом хронічного психоемоційного навантаження. Основний механізм полягає у постійній активації гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової осі. У відповідь на стрес зростає секреція кортизолу — гормону, який у короткостроковій перспективі допомагає організму адаптуватися, але при тривалому впливі починає пригнічувати репродуктивну функцію.
Хронічна гіперкортизолемія порушує секрецію гонадотропін-рилізинг-гормону в гіпоталамусі, що, своєю чергою, впливає на рівні фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів. Наслідком стають порушення овуляції, скорочення лютеїнової фази, олігоовуляторні або ановуляторні цикли. Клінічно це проявляється нерегулярними менструаціями, посиленням передменструального синдрому, дисменореєю, порушеннями циклу та навіть тимчасовим зниженням фертильності.
Окрім гормонального компоненту, стрес безпосередньо впливає і на центральну нервову систему. Тривале підвищення рівня кортизолу асоціюється зі зростанням тривожності, емоційної нестабільності, порушенням сну, виснаженням адаптаційних механізмів. Формується замкнене коло: стрес погіршує гормональний баланс, а гормональні порушення, у свою чергу, посилюють психоемоційні симптоми.
Також ми спостерігаємо зростання функціональних гінекологічних розладів, пов’язаних саме зі стресовим фактором. Серед них: порушення менструального циклу; виражений ПМС; дисменорея; синдром хронічного тазового болю; скарги на сухість слизових оболонок та сексуальний дискомфорт; загострення вже наявних гінекологічних захворювань.
Важливо розуміти, що хронічний стрес впливає не лише через нервову систему. Він також супроводжується оксидативним стресом, змінами імунної відповіді, порушенням мікроциркуляції та метаболічними змінами. Це створює умови для системного дисбалансу в організмі.
Сьогодні ми все частіше говоримо про необхідність комплексного підходу до таких пацієнток. Не завжди першим рішенням має бути гормональна терапія. У багатьох випадках ефективними є корекція дефіцитних станів, нормалізація сну, підтримка магнієвого балансу, робота з тривожністю, нутрицевтична підтримка, психоемоційна стабілізація та відновлення адаптаційних ресурсів організму.
Наші клінічні спостереження також демонструють, що при комплексному підході вдається значно зменшити прояви ПМС, дисменореї, нормалізувати менструальний цикл та покращити психоемоційний стан пацієнток.
Тому сьогодні стрес — це не абстрактне поняття, а потужний патофізіологічний фактор, який безпосередньо впливає на репродуктивне здоров’я жінки. І в умовах війни питання збереження жіночого здоров’я неможливо розглядати окремо від психоемоційного стану пацієнтки.
– У світі та в Україні зростає кількість пологів через кесарів розтин – яка ваша думка з цього приводу? Які це несе ризики для здоров’я породіллі та немовляти?
Так, спостерігається така тенденція. За час моєї практики рівень пологів шляхом кесаревого розтину зріс з 8% до майже 30%.
Кесарів розтин — це одна з найважливіших операцій в історії медицини. Вона рятує життя матері й дитини при передлежанні плаценти, дистресі плода, тяжкій прееклампсії та багатьох інших станах. І саме так до неї потрібно ставитися: як до медичної процедури за показаннями, а не як до “зручного” варіанту пологів.
Проблема не в самій операції, а в тому, що в багатьох країнах її частота вже перевищує рівень, який пояснюється виключно медичними показаннями. У світі частота кесаревого розтину стабільно зростає. ВООЗ не встановлює “ідеальний відсоток”, але наголошує: кесарів розтин має виконуватися тоді, коли він медично необхідний.
Для матері – кесарів розтин підвищує ризик кровотечі, інфекційних ускладнень, тромбозів, а головне — рубець на матці, який ускладнює всі наступні вагітності, підвищує ризики передлежання та врощення плаценти.
У більшості випадків діти після кесаревого народжуються абсолютно здоровими. Але є певні особливості — відсутність проходження через пологові шляхи — має значення для формування мікробіому, імунної системи. Діти, народжені шляхом кесаревого розтину, статистично частіше мають певні алергічні та аутоімунні стани — хоча тут важливо не абсолютизувати: для багатьох із них кесарів розтин був єдиним безпечним варіантом народження.
На мою думку, тут важливо уникати двох крайнощів: романтизації “лише природних пологів” і сприйняття кесаревого як “легшого” або “безпечнішого за замовчуванням” способу народження.
Кесарів розтин рятує життя, різко знизив материнську та перинатальну смертність і в багатьох ситуаціях є єдиним безпечним варіантом.
Проблема не в самому методі, а в балансі. Необхідно уникати необґрунтованих операцій, але й не затримувати необхідний кесарів розтин через надмірну “прихильність до природності”.
– Чи асоціюється кесарів розтин з такою патологією як врощення плаценти? Які ризики вона несе? Чи обов’язково це загрожує резекцією матки?
Так, як я вже зазначав, кесарів розтин дійсно асоціюється з підвищеним ризиком врощення плаценти — це один із головних факторів ризику. Патологія називається placenta accreta spectrum (PAS): плацента занадто глибоко прикріплюється або проростає в стінку матки.
Після кесаревого розтину на матці залишається рубець. У наступну вагітність плацента може імплантуватися саме в зоні рубця, де нормальний шар між плацентою і м’язом матки порушений.
Ризик особливо зростає, якщо було кілька кесаревих розтинів (при першому рубці він становить близько 0,3%, при третьому — вже понад 6%), є передлежання плаценти, були інші операції на матці (міомектомія, вишкрібання тощо).
Основна небезпека — масивна кровотеча під час пологів або спроби відділити плаценту. Чи обов’язково це закінчується видаленням матки? – Ні, не обов’язково.
При виражених формах PAS видалення матки часто є стандартом лікування, бо це найбезпечніший спосіб зупинити кровотечу. Водночас при легших або локальних формах вдається зберегти матку. Це залежить від глибини проростання, локалізації плаценти, обсягу кровотечі, досвіду центру, репродуктивних планів жінки.
– Чи роблять в Україні органозберігаючі операції для жінок з цією патологією?
Так, в Україні такі операції виконуються — і в останні роки це напрямок, що активно розвивається. Одним із провідних центрів у Києві, який виконує складні органозберігаючі операції, є Київський перинатальний центр під керівництвом професора Дмитра Говсєєва. Щороку в перинатальному центрі проводять понад 20 органозберігаючих операцій у пацієнток з врощенням плаценти. Зокрема, у 2026 році лікарям Київського перинатального центру вдалося зберегти матку навіть пацієнтці після кількох кесаревих розтинів з передлежанням та врощенням плаценти.
Загалом до Київського перинатального центру скеровуються вагітні з міста Києва з ускладненим перебігом вагітності, передчасними пологами до 34 тижня гестації, і наші колеги демонструють хороші акушерські та перинатальні результати.
Співробітники очолюваної мною кафедри факультетського акушерства і гінекології Національного медичного університету імені О.О. Богомольця також надають допомогу при ускладненнях, пов’язаних з врощенням плаценти. Маємо дві бази для надання допомоги вагітним та породіллям – Центр материнства та дитинства КНП “Київська міська лікарня №5” та КНП “Київська міська лікарня №3”.
Зокрема, мушу зазначити, що у 2024 році ми разом з професором Дмитром Говсєєвим видали монографію “Акушерські кровотечі”, в якій, зокрема, розглядаються й органозберігаючі операції при ускладненнях placenta accreta spectrum.
Досвід органозберігаючого лікування при врощенні плаценти — це поєднання ретельної передопераційної підготовки, мультидисциплінарної команди (акушери, судинні хірурги, анестезіологи, трансфузіологи) та чіткого протоколу дій.
Використовуються методики балонної оклюзії судин, емболізації судин, локальної резекції, залишення частини плаценти під контролем поетапну деваскуляризацію матки, мультидисциплінарні втручання із залученням судинних хірургів та урологів.
Для жінки з підозрою на врощення плаценти вибір медичного закладу для пологів є критично важливим рішенням. Але важливо розуміти кілька речей: органозберігаюча операція можлива не у всіх випадках, рішення часто приймається вже під час операції, головний пріоритет — безпека життя жінки та контроль кровотечі, при placenta percreta (особливо з проростанням у сечовий міхур) гістеректомія все ще часто є найбезпечнішим варіантом.
Найкращі результати зазвичай досягаються тоді, коли діагноз встановлено ще під час вагітності – УЗД та МРТ надають нам таку можливість, пологи плануються завчасно, операція проводиться у центрі, що має досвід операцій при врощенні плаценти, і має відповідний банк крові, реанімацію та мультидисциплінарну команду.
– Що в сучасному українському протоколі ведення вагітності, на вашу думку, потребує змін?
Якщо говорити професійно і з позиції доказової медицини, то українські стандарти ведення вагітності за останні роки стали значно сучаснішими — особливо після впровадження стандарту “Нормальна вагітність” МОЗ 2022 року, який базується на рекомендаціях WHO та NICE.
Але є моменти, які, на мою думку, потребують уваги.
По-перше, більш системний підхід до психологічного скринінгу — особливо зараз, в умовах війни. Депресія і тривога під час вагітності — це фактори ризику для здоров’я матері і дитини.
По-друге, уніфікація доступу до якісної допомоги — різниця між веденням вагітності у великому місті і в районному центрі досі дуже відчутна. Менше “зайвих” призначень і лікування “про всяк випадок”. Зараз розвивається тенденція до призначення надлишкових аналізів та “лікування результатів аналізів”, а не пацієнтки.
По-третє, краща маршрутизація вагітностей високого ризику. Наприклад, питанню профілактики та раннього виявлення патологічного прикріплення плаценти у жінок з рубцями на матці, проблемам монохоріальної двійні варто приділяти більше уваги вже на рівні жіночих консультацій і вчасно скеровувати вагітних у спеціалізовані центри. Це може буквально рятувати життя.
Водночас хочу сказати, що українське акушерство активно розвивається, відповідає світовим стандартам та знаходить психологічні, фізичні, фінансові ресурси для надання високоякісної допомоги вагітним та породіллям. І за це моя величезна повага і вдячність колегам.