Роль первинної ланки у протидії антибіотикорезистентності: рішення, які мають значення
Антибіотики дали медицині можливість лікувати бактеріальні інфекції, проводити складні операції, трансплантації та інші втручання, які потребують надійного захисту від інфекцій.
Але ефективність цих препаратів не є гарантованою назавжди.
Бактерії можуть набувати стійкості до антибіотиків, і тоді препарати, які раніше працювали, перестають діяти. Це явище називають антибіотикорезистентністю.
Важливо розрізняти антибіотикорезистентність та антимікробну резистентність (АМР). АМР — ширше поняття, яке охоплює стійкість різних мікроорганізмів до препаратів, тоді як антибіотикорезистентність стосується бактерій та антибіотиків.
Для України питання особливо актуальне в умовах війни. Велика кількість тяжких травм, хірургічних та інвазивних втручань, тривале лікування, переміщення пацієнтів між закладами та високе навантаження на лікарні створюють додаткові ризики поширення резистентних мікроорганізмів.
Але відповідь на цей виклик починається задовго до госпіталізації.
Одне з місць, де щодня приймаються рішення, що впливають на поширення антибіотикорезистентності, — кабінет сімейного лікаря.
Первинка як перша точка клінічного рішення
Для багатьох пацієнтів лікар первинної медичної допомоги є першим контактом із системою охорони здоров’я.
Саме тут лікар вирішує, чи є підстави для антибактеріальної терапії, чи достатньо симптоматичного лікування, чи потрібні додаткові обстеження та коли пацієнта необхідно направити далі.
Це особливо важливо при поширених станах, з якими люди звертаються до сімейного лікаря: гострих респіраторних інфекціях, болю в горлі, кашлі, підвищеній температурі, інфекціях сечових шляхів та інших захворюваннях.
Проблема виникає тоді, коли антибіотик призначають без достатніх показань, пацієнт самостійно купує препарат або змінює схему лікування, орієнтуючись на попередній досвід.
Тому протидія антибіотикорезистентності на первинній ланці — це не окреме завдання лікаря, а частина щоденної клінічної практики.
«Найчастіше все починається на рутинному прийомі у сімейного лікаря: у пацієнта температура, кашель або біль у горлі вже кілька днів, і вона просить антибіотик, «щоб не згоріли легені». У цей момент небезпечно приймати рішення за одним симптомом або через очікування пацієнта. Треба оцінити комплексно клінічний стан: тяжкість, тривалість і динаміку симптомів, ознаки небезпеки, супутні захворювання та ризик ускладнень. Обов’язково запитати, що людина вже приймала, чи були антибіотики останнім часом і чи виникали алергічні реакції.
Типові помилки в практиці — призначити антибіотик «про всяк випадок», обрати препарат ширшого спектра, ніж потрібно, або не пояснити, коли потрібен повторний огляд. Інколи головна помилка стається ще раніше: лікар не з’ясовує, чого саме боїться пацієнт і що він очікує від лікування», – зауважує Максим Безрукий, лікар-епідеміолог, експерт з інфекційного контролю, медичний аналітик.
Пацієнт очікує антибіотик. Що робити лікарю?
Одна з практичних проблем первинки — очікування самого пацієнта.
Людина приходить із температурою, кашлем або болем у горлі й може бути переконана, що без антибіотика лікування не буде ефективним. Для лікаря це означає необхідність не просто прийняти клінічне рішення, а й пояснити його пацієнту.
Фраза «антибіотик вам не потрібен» не завжди відповідає на головне питання людини: «А що тоді зі мною робити?»
Тому важливо пояснити причину рішення, розповісти про можливі способи полегшення симптомів, визначити ознаки погіршення стану та момент, коли необхідно звернутися повторно.
Так формується відповідальне ставлення до антибіотиків — не через заборони, а через зрозумілу комунікацію.
«Коли лікар каже лише: «Антибіотик вам не потрібен», пацієнт часто чує: «Я не хочу вас лікувати». Тому розмову краще будувати інакше: «Я вас оглянув і зараз не бачу ознак, за яких антибіотик допоможе. Але ми можемо полегшити ваш стан і контролювати, як він змінюється, за потреби скоригувавши лікування».
Далі потрібна конкретика: як полегшити симптоми, скільки вони можуть тривати і коли має стати краще. Наприкінці варто чітко домовитися, за яких ознак потрібно звернутися раніше та коли прийти на повторний огляд, якщо покращення не буде. Такий план і можливість повторного контакту зберігають довіру значно краще за коротку відмову», – запевняє Максим Безрукий, лікар-епідеміолог, експерт з інфекційного контролю, медичний аналітик.
Антибіотик — не універсальне лікування
Одна з базових речей, яку важливо пояснювати пацієнтам: антибіотики діють на бактерії. Вони не лікують вірусні інфекції.
Тому призначення антибіотика «про всяк випадок» не є способом запобігти ускладненням без медичних показань. Натомість непотрібне застосування антибактеріальних препаратів створює додатковий тиск, який сприяє формуванню резистентності.
Так само не варто самостійно використовувати антибіотик, який залишився після попереднього лікування, радити препарат родичам або змінювати дозування та тривалість терапії без консультації з медичним працівником.
Що важливо пам’ятати пацієнту
- антибіотики не лікують вірусні інфекції;
- не варто приймати антибіотики без медичних показань;
- не можна самостійно змінювати дозу або схему лікування;
- не варто використовувати залишки попереднього курсу;
- призначення антибіотика має ґрунтуватися на клінічній ситуації та актуальних рекомендаціях.
«Антибіотик не обирають за звичкою: «Я завжди так призначаю» або «Минулого разу допоміг». У кожному обґрунтованому призначенні лікар має відповісти на три питання: яку бактеріальну інфекцію ми лікуємо, чому обрали саме цей препарат і коли переглянемо своє рішення. Відповіді мають спиратися на клінічний стан пацієнта, принципи доказової медицини та чинні національні стандарти медичної допомоги.
Коли клінічна ситуація потребує бактеріологічного дослідження, матеріал необхідно відібрати до першої дози антибіотика. Після отримання результату потрібно знову оцінити призначення: чи виявлено збудника, до яких препаратів він чутливий і чи залишається обраний антибіотик оптимальним. За потреби лікування коригують. Так можна перейти від емпіричної до цільової терапії та не використовувати препарат ширшого спектра, ніж потрібно», – каже Максим Безрукий, лікар-епідеміолог, експерт з інфекційного контролю, медичний аналітик.
П’ять ситуацій, у яких рішення первинки має значення
- Пацієнт із симптомами застуди просить антибіотик
Завдання лікаря — оцінити стан пацієнта, визначити ймовірну причину захворювання та пояснити, чому антибіотик у конкретній ситуації потрібен або не потрібен. - Пацієнт самостійно почав приймати препарат
Важливо з’ясувати, який саме препарат він приймає, у якій дозі та з якої причини, і вже після цього визначати подальшу тактику. - Антибіотик «допоміг минулого разу»
Попередній досвід не означає, що той самий препарат буде доречним при іншому захворюванні. Однакові симптоми можуть мати різні причини. - Пацієнт хоче припинити лікування, бо стало краще
Самостійно змінювати призначену схему не варто. Пацієнту потрібно пояснити, як саме він має приймати препарат відповідно до призначення лікаря та коли необхідно звернутися повторно. - Симптоми зберігаються або погіршуються
У такій ситуації важливо не просто «підсилити» лікування антибіотиком, а повторно оцінити стан пацієнта, переглянути діагноз і визначити подальшу тактику.
Антибіотикорезистентність не можна пояснити одним неправильним призначенням. На неї впливають призначення антибіотиків, інфекційний контроль, епідеміологічний нагляд, переміщення пацієнтів, госпіталізації, використання медичних виробів та багато інших факторів.
Тому первинна ланка є лише однією частиною системи. Її рішення мають бути пов’язані з роботою стаціонарів, лабораторій, фахівців з інфекційного контролю та системою епідеміологічного нагляду.
Саме така взаємодія дозволяє говорити про раціональне використання антибіотиків — Antimicrobial Stewardship — як про системний підхід, а не окрему практику призначення препаратів.
Максим Безрукий, лікар-епідеміолог, експерт з інфекційного контролю, медичний аналітик наголошує: «Пацієнт не починає лікування з початку щоразу, коли його госпіталізують в стаціонар або виписують звідти. Якщо під час переходу губиться якась частина інформації – сімейний лікар може не знати, чому у стаціонарі призначили антибіотик, скільки часу вже триває антибіотикотерапія і коли лікування слід завершити. А стаціонар водночас може не знати про нещодавнє застосування антибіотиків, алергічні реакції чи попередні результати досліджень. У результаті препарати дублюються, лікування безпідставно продовжується або змінюється, а в випадку алергічних реакцій це навіть може загрожувати життю пацієнта.
Інфекційний контроль в контексті профілактики АМР працює в дуже практичному вимірі: гігієна рук, безпечне проведення процедур, правильне використання засобів індивідуального захисту та запобігання передачі інфекцій зменшують кількість людей, яким узагалі знадобляться антибіотики. Логіка проста: менше інфекцій — менше призначень; менше передачі резистентних мікроорганізмів — менше складних випадків».
Є кілька практичних речей, які не потребують окремої реформи чи нового ресурсу:
- Обґрунтоване призначення
Антибіотики призначаються за клінічними показаннями та відповідно до актуальних рекомендацій. - Зрозуміла комунікація
Пацієнт має розуміти, чому йому призначили або не призначили антибіотик. - Контроль самолікування
Медичний працівник може запитати про препарати, які пацієнт уже приймає самостійно, і скоригувати подальшу тактику. - Інфекційна безпека
Дотримання гігієни рук, використання засобів індивідуального захисту та інших заходів інфекційного контролю зменшує ризик передачі інфекцій. - Вакцинація
Профілактика інфекцій зменшує кількість випадків захворювань, а відповідно — і потребу в антибіотиках у тих ситуаціях, де вони справді необхідні.
У межах міжнародної програми ZDOROVI спільно з ReAct працюють над посиленням системи інфекційного контролю та протидії антимікробній резистентності в українських закладах охорони здоров’я.
У фокусі — розвиток професійної та управлінської спроможності медичних працівників ЗОЗ, сучасні підходи до інфекційного контролю, раціонального використання антибіотиків та формування практик інфекційної безпеки.
Важливий принцип проєкту — навчання має переходити у щоденну практику. Тому йдеться не тільки про отримання нових знань, а про їх застосування в роботі медичних команд.
Для пацієнта рішення лікаря про призначення антибіотика може здаватися невеликою частиною консультації. Для системи охорони здоров’я такі рішення повторюються тисячі разів.
Саме тому протидія антибіотикорезистентності потребує не одного рішення, а послідовної роботи на різних рівнях — від кабінету сімейного лікаря та інфекційного контролю до лабораторної діагностики, епідеміологічного нагляду й управлінських рішень.
І первинна ланка тут має свою чітку роль: правильно оцінити стан пацієнта, обґрунтовано призначити лікування, пояснити рішення та не допустити зайвого використання антибіотиків.
Кожне таке рішення — частина більшої системи, від якої залежить, наскільки ефективними антибіотики залишатимуться для пацієнтів у майбутньому.
Програму реалізує ZDOROVI у співпраці з міжнародною мережею ReAct та за підтримки шведських експертів.